第23回HAOC走行会 in 鈴鹿ツインサーキット



日時  平成29年2月26日(日) 午前8時現地集合(雨天決行)
場所  鈴鹿ツインサーキット(三重県鈴鹿市)
料金  500円(保険料です。)
*同乗するご本人(申込人)の事をお書き下さい。ドライバーではありません。 尚、当日キャンセルされてもキャンセル料など一切掛かりません。



★書き方★

氏名         同乗したいご本人を漢字でお書き下さい。ドライバーではありません。必ずふりがなもお願いします。

e-mail        エクセル形式及びPDF形式の案内書をお送りしますので、PCアドレスをご記入下さい。

連絡先        自宅か携帯の電話番号をご記入下さい。

住所         傷害保険申請の際に必要となります。必ず郵便番号からお書き下さい。 郵便番号検索はこちら
 
生年月日       西暦でお書き下さい。

同乗者        主に同乗する参加者(ドライバー)の氏名をお書き下さい。



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▼氏名(ふりがな)  (省略不可)
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